Lekarze Charité: Działania rosyjskich kolegów podczas ratowania Nawalnego były decydujące

Lekarze berlińskiej kliniki Charité, którzy leczyli Aleksieja Nawalnego, powiedzieli, że działania lekarzy z Omska w pierwszych godzinach odegrały dużą rolę.

„Nasz pacjent miał bardzo korzystny wynik. Przypuszczalnie intubacja i wentylacja mechaniczna w ciągu dwóch do trzech godzin po wystąpieniu objawów, a także brak wcześniejszego niedotlenienia były decydujące. Rozpoczęcie i czas trwania terapii atropiną w pierwszych dwóch dniach jest niejasny. Na szczęście pomimo wysokiego ryzyka dla dróg oddechowych podczas początkowej utraty przytomności i kolonizacji kilkoma lekoopornymi bakteriami, u pacjenta nie rozwinęła się ciężka infekcja. Dobry stan zdrowia przed zatruciem mógł również sprzyjać wyzdrowieniu” – czytamy w raporcie z leczenia opublikowanym w czasopiśmie „Lancet”.

W artykule wskazano, że jest to pierwsza publikacja danych klinicznych dotyczących zatrucia prawdopodobnie środkiem chemicznym z grupy „Nowiczok”. Jednocześnie w przypadku tego wniosku lekarze powołują się wyłącznie na wyniki analizy w laboratorium Bundeswehry, któremu dziękują za „badanie toksykologiczne”.

Według lekarzy w wyciągu z historii medycznej ze szpitala w Omsku stwierdzono, że pacjent miał śpiączkę, zwiększone wydzielanie śliny i potu, zatrzymanie oddechu, skurcze mięśni, zaburzenia metabolizmu węglowodanów, zaburzenia równowagi elektrolitowej i encefalopatię metaboliczną. Środki terapeutyczne w Omsku obejmowały intubację, wentylację mechaniczną, „niezidentyfikowany lek kontrolujący objawy” i neuroprotekcję.

Jak zaznaczono w artykule, niemieccy lekarze, którzy przyjechali do Omska w celu przewiezienia opozycjonisty i blogera do Berlina, przy pierwszym dostępie do niego zdiagnozowali objawy wolnego tętna (44 uderzenia na minutę), hipotermię (34,4 st.C), rozszerzone źrenice, które nie reagowały na światło, skurcz mięśni i poddanie działaniu uspokajającego środka propofol.

Odnotowuje się, że gdy Nawalny został przekazany do transportu, jego stan „nieco się poprawił”: zwężały się źrenice, puls wzrósł do 59 uderzeń na minutę, po przyjeździe do Berlina spadł do 51, a następnie do 33 uderzeń na minutę. Charité wykrył również, oprócz powyższego, zmniejszony odruch mózgu, „nadaktywny odruch mięśniowy” i objawy piramidalne (upośledzone funkcje motoryczne spowodowane uszkodzeniem odpowiednich części układu nerwowego). Badania laboratoryjne ujawniły obniżone poziomy butyrylocholinoesterazy w osoczu, podwyższone poziomy amylazy, lipazy, troponiny T i sodu.

Po badaniach laboratoryjnych i klinicznych, które ujawniły „silne hamowanie cholinoesterazy”, lekarze zaczęli podawać Nawalnemu antidotum – atropinę i obidoksym. Wskaźniki cholinergiczne powróciły do ​​normy w godzinę po rozpoczęciu terapii antidotum. Analgezja i sedacja sufentanylem i propofolem były kontynuowane, ale dodano midazolam w celu neuroprotekcji. Jednocześnie analiza toksykologiczna oraz badania krwi i moczu wykazały, że atropina była już stosowana u Nawalnego w Omsku.

W artykule wskazano, że po wykryciu przez specjalne laboratorium całkowitego zahamowania acetylocholinoesterazy w erytrocytach, co potwierdziło działanie inhibitora cholinoesterazy, a także nie ujawniło jego reaktywacji przez działanie obidoksymu i obecności wolnych, niezwiązanych inhibitorów cholinoesterazy, zaprzestano stosowania obidoksymu, pacjentowi podawano kolejne dziesięć dni atropinę.

Piątego dnia u Nawalnego wystąpiła gorączka, lekarze przez dziewięć dni stosowali chłodzenie zewnętrzne i kontynuowali farmakoterapię. Mięśnie piersiowe i brzuszne słabo reagowały na atropinę, co zwiększyło działanie uspokajające, a przerywane skurcze spazmatyczne utrzymywały się przez 15 dni. Testy elektrofizjologiczne wykazały dysfunkcję przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, typową dla przypadków zahamowania cholinoesterazy, z nerwami odpowiadającymi na stymulację elektryczną, co „odpowiadało blokowaniu czynności nerwowo-mięśniowej przez depolaryzację”. Lekarze twierdzą, że wskaźniki tych bodźców w miarę ich stosowania stale się poprawiały.

W trakcie pobytu na oddziale intensywnej terapii Nawalny doświadczył również ogólnoustrojowego zapalenia i wzrostu aktywności enzymów wątrobowych. Aktywność butyrylocholinoesterazy osocza zaczęła wzrastać czwartego dnia, ale osiągnęła plateau szóstego dnia i to poniżej normy, więc lekarze wstrzyknęli sześć jednostek osocza, co doprowadziło do znacznego wzrostu aktywności. Następnie aktywność butyrylocholinoesterazy nie zmniejszyła się, ustało jej hamowanie przez niezwiązane inhibitory, a poziom prawidłowy został osiągnięty w 21 dniu leczenia. Pacjent miał również niski poziom hemoglobiny, więc lekarze wstrzyknęli żelazo i substytut kwasu foliowego.

Jak podano w materiale, w 12. dobie Nawalny zaczął samodzielnie oddychać, natomiast wykonano mu tracheostomię w oczekiwaniu na trudności z odłączeniem od sztucznej wentylacji, które nastąpiło ​​24. dnia leczenia. Stopniowo wracał do siebie z zaburzenia świadomości (delirium) i 26 dnia został przeniesiony na normalny oddział. W momencie wypisu nastąpiło nasilone fizjologiczne drżenie, nadpobudliwy odruch mięśniowy, ale nie było objawów piramidalnych ani polineuropatii. Testy neurofizjologiczne w języku rosyjskim wykazały niewielkie upośledzenie szybkości reakcji i płynności, które zniknęło po trzech tygodniach.

Podczas ostatniej wizyty rejestracyjnej 55. dnia stwierdziliśmy prawie całkowite odtworzenie danych neurologicznych, neuropsychologicznych i neurofizjologicznych bez oznak polineuropatii – piszą autorzy artykułu.

Zwracają uwagę, że działanie substancji z grupy „Nowiczok” trwa długo, laboratoryjne wykrycie jej obecności w organizmie opozycjonisty i blogera nastąpiło kilka dni po rozpoznaniu inhibitorów cholinoesterazy, więc ta informacja nie wpłynęła na decyzje terapeutyczne lekarzy. Autorzy dalej podają, że toksyny fosforoorganiczne działają podobnie do pestycydów fosforoorganicznych, a decyzje kliniczne w takich przypadkach opierają się na doświadczeniu w leczeniu zatruć takimi pestycydami, co często ma miejsce w Azji – ponad 100 tysięcy zgonów rocznie.

„Spektrum danych spowodowanych nadmierną stymulacją receptorów cholinergicznych wrażliwych na muskaryny i receptorów nikotynowych, które odnotowano u naszego pacjenta, koresponduje z opublikowaną literaturą (na temat zatruć nawozami fosforoorganicznymi): zwężenie źrenicy, iniekcja spojówek, zwiększone wydzielanie śliny i potu, lipaza i zwiększona amylaza, co przypisuje się stymulacji trzustki i gruczołów ślinowych, nadpobudliwość odruchu mięśniowego, objawy piramidalne i przedłużającą się nadpobudliwość mięśniową. Ponadto zaobserwowaliśmy typowe zmiany patologiczne w badaniach elektrofizjologicznych i elektromiograficznych pojedynczych włókien. Po normalizacji przewodnictwa nerwowo-mięśniowego pacjent zaczął samodzielnie oddychać” – piszą autorzy.

Według nich spontaniczny początek oddychania koreluje z 30% aktywnością acetylocholinoesterazy w erytrocytach. Lekarze zauważają, że wykrycie zatrucia związkami fosforoorganicznymi jest możliwe poprzez badanie aktywności butyrylocholinoesterazy, które wykonuje się jako część testu czynności wątroby i jest szeroko dostępne jako „rutynowo”. Lekarze określili niewyjaśnione dane dotyczące leczenia jako „ujawnioną wyraźną przejściową hipoalbuminemię, której nie można wytłumaczyć dysfunkcjami nerek, wątroby czy jelit”.

W tekście lekarze wyrazili wdzięczność specjalistom z monachijskiego Instytutu Farmakologii i Toksykologii Bundeswehry za „wielokrotne pomiary butyrylocholinoesterazy, acetylocholinoesterazy w erytrocytach i status cholinoesterazy”, a także za „porady toksykologiczne”.